ValuJet 592 – De fatale vlucht boven de Everglades

[00:00:06] Welkom bij Blackbox Chronicles. Ruud en Maarten nemen je mee in waar gebeurde luchtvaartincidenten. Ontdek wat er gebeurt als alles misdreigt te gaan en elke seconde telt. Met heldere technische uitleg en feitelijke reconstructies duiken we in de cockpit en achter de schermen van de luchtvaartwereld. Zie het als aircrash investigation, maar dan lekker in je oren. Fasten your seatbelt.

[00:00:33] Ja, welkom dames en heren bij weer een nieuwe aflevering van Blackbox Chronicles. Aan de keukentafel zitten we weer met Maarten hier tegenover me. En inmiddels is Maarten ook alweer een aantal uren zelf aan het vliegen. Je bent captain tegenwoordig, Maarten. En je moet er zelf nog een beetje aan wennen, of niet? Wel een beetje, ja. Leuker dan wat je eerder deed. Ja, sowieso, ja. Dus je zit nu voor de luisteraars even aan de linkerkant, waar je voorheen rechts zat.

[00:01:02] En de links is degene die de leiding heeft, hè? Ja, die is de baas. Eindverantwoordelijk. Wordt in die wereld ook nog wel zo genoemd, hè? De baas. Ja, de Nederlandse wereld wel, ja. Ja. Buitenland niet? Nee, daar spreken ze Engels. In Duits. Ja. De baas is redelijk Nederlands. Nee. De geschäftsvuur. Ja, en Skipper was het wel. Skipper? Bijvoorbeeld werd er wel gezegd of Skip. Ja, wat vind je er leuker aan nu? Nou, dat is een beetje mijn eigen show. Tenminste, ik bepaal een beetje de sfeer en dat vind ik wel leuk.

[00:01:31] Het wordt blijkbaar ook gewaardeerd, dus dat vind ik ook leuk. Ja, bij Cityhopper, hè? Ja. En dan kom je op plekken waar je eerder nooit was geweest, denk ik. Ja, nog kleinere veldjes in Duitsland en Nederland en zo. Lubiana? Lubiana, ja. Ja. Ik zou niet weten waar het ligt, ja. Volgens mij vorige aflevering of twee afleveringen terug had ik al gezegd, want er stond er alleen op mijn rooster voor mijn lijntraining. Ja. Maar nu was ik er zonder zijwieltjes. Zonder zijwieltjes, hè? Je maakt hem nu zelf? Ja. Oké, goed zo.

[00:01:59] Ik twijfel al een klein beetje of ik hem mocht maken, maar zonder zijwieltjes. Ja, precies. Op de baling neergelegd. Ik mocht ze thuis laten. Dan kreeg je de sleutel mee. Ja. Nee, maar zonder instructeur erbij. Met een first officer en drie cabin crew. Daarmee ga je op pad. Ja. Al wat meegemaakt? Ja, het was geen groot feest, ja. Ja, vogel in de motor, moest een extra nacht blijven en iedereen kreeg een heel ander rooster dan van tevoren bedacht. Ja. En dan moest je allemaal regelen.

[00:02:28] Ja, ik voelde me net een call sender. Ja? Serieus? Moest je veel bellen? Ik bleef bellen. Ja? Maar we hebben wel gelachen. Leuk. Altijd blijven lachen, hè? Sowieso. Ja, anders is er geen reet aan. Wat ook gebeurt. En we zijn hier weer bij een nieuwe aflevering. En het is Value Jet geworden. 5-9-2. Gaan we het daar meteen over hebben of gaan we eerst andere dingen doen? Ja. We hebben nog, ja ook, maar we hebben ook nog een terugkoppeling gekregen van degene die net aviodrom is geweest. Oh ja, klopt, ja. Vrijsvraag.

[00:02:57] Dus je hebt ook wel een leuke dag gehad. Ja, een leuke dag gehad. Er zat er ook supermooi weer bij, zag ik. Ja. Zoveel gebeurt de laatste tijd. Ik weet bij God niet meer wanneer we precies dat berichtje kregen. Maar wel leuk dat we terugkoppeling krijgen. En dat ze het naar hun zin gehad hebben, is ook fijn. Dat is zeker fijn, ja. En daar doen we het ook voor natuurlijk. Aantal luisteraarsvragen hebben we ook alweer gehad. Doen we dat nu aan het begin van de aflevering of doen we dat aan het eind? Nee, laat me nu doen, want hij ging over de vorige aflevering, hè? Ja, de vorige aflevering. De vraag werd eigenlijk gesteld door de band die was geklapt.

[00:03:27] Heeft die schade aan de vleugel veroorzaakt? En die schade lekte wat kerosine uit. Ja. Uit het vliegtuig. En hoe kan het nou op zulke grote hoogte dat die kerosine tot vlam kwam? Nou, ja, de vraag was tweeledig volgens mij. In eerste instantie was de vraag, oké, die brandstof gaat dus lekken. Maar het brandpunt van kerosine, wat zei die?

[00:03:52] Ik weet het zelf niet eens, maar de vraagsteller kwam daarmee dat het 68 graden of zo is het brandpunt of zo. Ze zei van ja, maar als het uit de vleugel lekt, die temperatuur is daar helemaal niet zo hoog. Dus hoe kan dat nou ontbranden? Maar ja, we zeiden ook, die Concorde die vliegt 200 knopen en die is dan daarna alleen maar aan het accelereren. Dus die brandstof die uit de vleugel lekt, die spreekt natuurlijk in de luchtstroom naar achter. Ja. En daar is de uitlaat van de motor.

[00:04:19] En die heeft die brandstofspray aangestoken, zeg maar. En dat rijmt ook met dat wat we zeiden, dat er op de grond was er nog een vlieger die zei van ja, it doesn't look like it's this engine. Of zoiets, zei iemand. Want het komt waarschijnlijk omdat hij echt zo'n staart van vuur achter zich aan had. Dus die brandstof die is dus gaan branden achter de uitlaat van de motor. Of rond de uitlaat van de motor, want daar is de temperatuur dus hoog genoeg. En dan die spray die blijft erachter hangen.

[00:04:47] Ja, en ik ben me ook iets te herinneren dat die motoren hadden een soort van afterburners hè? Ja, die had die aan staan, dus dat was nog extra heet. Maar die 68 graden haal je wel bij die uitlaat van een jet engine. Dat denk ik ook. Een straalmotor. En dan het tweede punt van zijn vraag was van oké, hij reist volgens mij ook met de vrachtwagen naar Scandinavië en zo. Hij zei in de winter moeten we als het kouder is dan wintre 25 de motor laten draaien, want anders gaat de diesel flokken.

[00:05:14] Dus hoe krijgen jullie nou die brandstof op temperatuur? Of hoe houdt hij dat op temperatuur? Dus hoe zorg je dat het inderdaad niet gaat kristalliseren met die kou, want op hoogte, ja je vliegt op hoogte waar het gewoon bijna min 60 is natuurlijk of misschien wel kouder. Ja. Allereerst vliegen we met Jet A1, dat is het type brandstof. Dus volgens mij, ja ik ben geen kenner en geen scheikundige, maar het is vergelijkbaar volgens mij wel met een soort van diesel, maar het vriespunt is veel lager.

[00:05:40] En we moeten wel de brandstof temperatuur in de gaten houden, dan maakt die korte vluchten die ik nu maak, maakt het niks uit. Want dat koelt niet snel genoeg af. Maar op lange afstandsvluchten heb ik wel eens gehad dat ik lager moest gaan vliegen, dus in een warmere luchtlaag, om te zorgen dat de brandstof niet te koud werd. Ja. En min 40 of min 47, daar moet ik eigenlijk even zoeken. Min 47 is volgens mij het vriespunt van Jet A1. Ja, dat heb ik hier ook staan, min 47.

[00:06:03] Die brandstof wordt op temperatuur gehouden door, dus zeg maar gewoon technisch door een fuel oil heat exchanger. De motorolie wordt natuurlijk heel warm, want die loopt door de motor en die brandstof koelt alleen maar af. Maar de olieleidingen, de return lines, die lopen door de brandstoftanks, waardoor de koude brandstof de olie kan afkoelen en de warme olie de koude brandstof kan opwarmen. Ja, mooi systeem. Dus heel ingenieur en heel low tech.

[00:06:29] Ja, dus dat even voor Albert, onze vaste luisteraar op de vrachtauto die wel meeluistert, af en toe ons even een vraag stelt hoe dat nou precies zit en dat vinden wij leuk hè? Ja, dit vind ik wel leuk om erover na te denken en ik vind de vraagstelling ook heel leuk. En ik leer er zelf ook even van, want je moet er wel even over nadenken hoe dat natuurlijk zit. Ja. Ik heb hem nog even opgezocht, maar de maximum freeze point van Jet A1 is min 47 en minimum flash point 38 graden Celsius. Dus het is niet 68, maar 38. Oké.

[00:06:58] Ja, en hij geeft zelf ook aan wanneer hij tankt. In Scandinavië hebben ze daar ook diesel die minder snel bevriest. All right. Dus dat was een luisteraarsvraag die we dan ook even nu verder toelichten. Nogmaals, Albert bedankt. Ik had het al even gezegd, Value Jet Airlines Flight 592. Value Jet vloog met een MD-9. Ja, een DC-932. Het is de voorloper van de MD-80.

[00:07:25] En we hebben het wel eens eerder besproken, een DC-10 die had natuurlijk de motor op de staart. Ja. En deze heeft twee motoren aan de zijkanten. Dus achter de staart. Aan de staart, ja. Dus een beetje zoals de Fokker 100. De Fokker 70. Nou, je ziet ze tegenwoordig niet meer. Op die manier. Niet in Europa. Nee. Eigenlijk, nee. Ze bestaan wel, maar in Europa eigenlijk niet meer. En we hebben het over het jaar 1996. Dat is al een heel eind terug. 11 mei 1996. In Miami was dit. Ja. En het vliegtuig, specifiek vliegtuig, was toen al 27 jaar oud.

[00:07:54] Dus gebouwd in 1969. Op zich niet oud voor een vliegtuig, hè? Nee, maar bij 27 jaar dan ga je wel richting ombouwen voor cargo, zeg maar. Het is dan wel redelijk moe allemaal. Ja. 105 passagiers. Twee piloten en drie bemanningsleden die aan boord waren. Ja, klopt. En die hebben het allemaal niet overleefd. Om alvast even gelijk... Met de deur in huis te vallen. Ja. Gezachtvoerder was een vrouw van 35. Best ervaren.

[00:08:23] Die had bijna 9000 uur totaal en dikke 2100 uur op type. En de co-piloot ook net iets minder ervaren. Die was ook ietsje ouder. Een man van 52. Bijna 6500 uur totaal en ook dikke 2100 uur op type. En kwamen zij ook niet uit Defensie? Dat zou kunnen, weet ik niet. Dat heb ik volgens mij ergens gelezen. In Amerika is dat wel vaak zo. Maar 35, die dame, ik weet het niet hoor. Of je dan van Defensie komt. Ik denk dat dat particulier is. Ja, die andere...

[00:08:50] Als je van Defensie komt, dan waarschijnlijk die FO wel. Ja. Dat verklaart de leeftijd. Meestal zie je dan dit soort leeftijden met dit soort ervaringsuren. Als je commercieel opgeleid bent. Maar als je van Defensie komt, dan is dit soort leeftijden als FO best wel normaal. Met dit ervaringsniveau. Dus vaak kom je dan van Defensie. Waarom ik zei dat iedereen is overleden? Dus jij was ook de eerste vrouwelijke gezagverboerder die is overleden tijdens een vlucht. Dus dat in 1996? Dat zijn terugstatistieken, maar ja. Die zijn er ook zeker. 11 mei.

[00:09:21] Ja, ze gingen dus vliegen met een DZ-9. Ja. En Colstein Critter 592. Dat Colstein schijnt vandaan te komen. Het was een starterbedrijf. Een van de voorlopers van de No Frills Airlines, zoals we kennen. Zoals Ryanair en Southwest. No Frills. Low Fairs en dat soort dingen. Ja. Dit was een beetje voorloper daarvan. Ze waren een start-up en de jets waren allemaal wit. Met een blauwe staart en er stonden critters.

[00:09:47] Een soort van cartoon tekeningen van een critter. Dat zijn insecten. Dat zijn mieren en dat soort dingen. Oh jezus. Ja. Dus daar kwam het Colstein vandaan. Critter. En dat is als we straks voor gemeenten laten horen ook wat je hoort. Critter 592. Of 592 zeggen ze daar. De vlucht was van Miami naar Atlanta. Gepland anderhalf uur. Geplande vertrektijd was één uur smiddag. En de kist kwam met crew uit Atlanta aan. Voordat ze deze vlucht gingen uitvoeren om tien over één.

[00:10:16] Dus ze waren al een beetje vertraagd. Dus ze waren vertraagd. Uurtje? Ja, ik denk inclusief omdraai dat je uiteindelijk wel uitkomt. Om een klein uurtje vertraging. Het was dus een bekende route. Want ze kwamen net uit Atlanta. En ze gingen weer terug naar Atlanta. Dat was ook de homebase van Valuejet. Maar desondanks heeft Gezagvoorde wel een uitgebreide briefing gehouden. Ja, daar kun je meerdere dingen van vinden. Maar op zich niet relevant voor uiteindelijk het ongeluk. Maar misschien wel leuk om te vertellen dat briefings proberen we op dit moment interactief te houden.

[00:10:46] Vroeger waren het echt van die monologen. Dus dan zit je gewoon aan de pilot flying. Degene die gaat vliegen naar zijn verhaal te luisteren of haar verhaal. Ja. Ja, ik ga die kant op taxi en ik ga dan daarheen vliegen. En ik ga dan dat doen. Ik ga dan dat doen. Ik ga dan dat doen. En ik ga dan dat doen. En dan zit je in een monoloog van tien minuten. Uberhaupt. Het hoeft niet over vliegen te gaan. Maar als jij naar een monoloog van tien minuten zit te luisteren moet het wel een heel boeiend verhaal zijn. Wil je na tien minuten nog steeds geboeid zijn en naar het verhaal luisteren. Dus zeker over een bekende route. Een lange en uitgebreide briefing is niet altijd ideaal.

[00:11:15] En als het al vierde keer op die dag is dan geloof ik het allemaal wel. Precies. Kun je het misschien maar beter kort en essentieel houden. Maar goed, dat is de kennis van nu, laat ik het zo zeggen. Het heeft verder niet invloed gehad op het ongeluk. Maar het is wel leuk om te weten dat we dat soort dingen zich ook doorontwikkelen. Ja. En kort voor ze vertrokken kregen ze nog extra belading van Valuejet onderdelen. Vliegtuig onderdelen. Die moesten mee naar Miami. Die moesten mee naar Miami. Ze waren iets van vijf dozen volgens mij en een paar wielen. Naar Miami, sorry, naar Atlanta.

[00:11:44] Dus zij waren op Miami en ze moesten naar Atlanta. En wat de structuur van zo'n No Frills Airline dus in ieder geval Valuejet inhield was dat Valuejet was de eigenaar van het merk. En de vliegroutes. Eigenlijk alle andere zaken werden uitbesteed. Naar contractors. Dus maintenance. Ja, zeg maar. Afhandeling. Afhandeling. Misschien zelfs wel vliegtuiglease. Maar dat, weet je, dat is wel wat Reiner ook doet. Dus je hebt een airline. Reiner is wel eigenaar van zijn eigen vliegtuigen bijvoorbeeld.

[00:12:14] Ja. Je hebt een airline, maar de overhead is echt minimaal. Ja. En dat besteden ze allemaal uit aan partners? Ze besteden het uit of het werkt gewoon heel matig, zeg maar. Dus echt alleen maar de essentiële zaken regelen ze zelf. Om ervoor te zorgen dat de overhead kosten minimaal blijven. Ja. Wat dus ook inhoudt, dat Valuejet zijn onderhoud bij verschillende contractors en subcontractors deed. En zeker in het geval van maintenance is ook heel safety kritisch.

[00:12:41] Moet je heel goed vertrouwen op het werk wat geleverd wordt. Ja. En de administratie. Administratie. Het moet gesupervised worden. En er was een bedrijf in Miami, Sabertech. Sabertech. En die deed ook heel veel voor Valuejet. Het bedrijf was best wel gewend aan hoge werkdruk en dingen. Maar Valuejet had drie tweedehands MD-80's gekocht. En Sabertech moest die gaan checken. Nou ja, ze waren wel gewend aan hoge werkdruk. Maar het overgrote middel van het personeel van Sabertech had Engels als tweede taal.

[00:13:11] Dus hoe Sabertech dat dan ingericht, want elk vliegtuig heeft een maintenance manual waar precies in staat wat bepaalde taken zijn. Maar dat moet afgetekend worden door een engineer. Maar je kan het sleutelwerk wel laten uitvoeren door monteurs. Door een monteur. Dus dat waren al die gasten. Nou ja, Miami waarschijnlijk Zuid-Amerikanen over het algemeen. Dus om dan ook te tackelen dat die lui geen Engels als eerste taal hadden, als moedertaal, maar als tweede taal, kregen ze workcards.

[00:13:39] En die workcards, dat moest eigenlijk heel precies en heel duidelijk opstaan van je moet dit doen, je moet dit doen, je moet dit doen, je moet dit doen, je moet dat doen. En dan zeiden ze gewoon workcard finished, volgende workcard. En aan het einde van het verhaal ging een engineer dan controleren of het gedaan was. En dan werd het afgetekend door een engineer uiteindelijk, want dat moet altijd. Ja, een soort vioog principe. Ja, eigenlijk wel. Ik loop er weer te ver vooruit, denk ik. Laten we eerst het onderwerp maar even een beetje introduceren. En dan gaan we gewoon lekker bij het begin beginnen, toch? Akkoord.

[00:14:09] Ik weet dat de aeroepleincrasies in general heel erg gruwelijke plekken zijn. Maar nu zien we er niet een grote stuk van alles. Nee, geen sloot, geen taal, geen wengen, geen zin. Nee, toch? En het enige ding dat we hier zien is wat het lijkt te zijn.

[00:14:39] Ja, als we naar dit fragment luisteren, dan hoor je dus eigenlijk altijd dat het ding met ongelooflijk veel snelheid, een moeras, is ingestooit. Ja, hij is gecrasht in de Everglades. Dat is natuurlijk gewoon inderdaad moeras. Dus ja, dat wordt gewoon opgeslokt door het terrein ook een beetje. En daar ging inderdaad heel snel. Meer dan 400 knop is hij waarschijnlijk tegen de grond geklapt. Dat is een aardige snelheid. Dat is behoorlijk. Ja. Nou, we waren al een beetje begonnen. Dus dat hele Sabertag verhaal kom ik zo op.

[00:15:07] Maar er werd dus maintenance gedaan in Miami. Ja. Dus dat verklaart ook waarom die onderdelen bij de kist afgeleverd werden. Dus vijf dozen met onderdelen en een aantal vliegtuigwielen. En die moesten naar Atlanta, want dat is het hoofdkantoor van Valujet, de eigenaar van deze onderdelenproducten. Dit werd dus afgeleverd bij het vliegtuig. Papierwerk zag er verder allemaal goed uit van die vracht, zeg maar. Want er moet altijd papierwerk bij vliegvracht. Ja, want je wil als piloot weten wat er allemaal in zit. In je vracht, denk ik.

[00:15:37] Ja, gewone vracht boeit niet. Zeg maar post of zo. Uit maar in. Maar als de vracht bepaalde dingen bevat, dangerous goods regulations hebben we. Dus gevaarlijke goederen. Accu's. Ja, bijvoorbeeld. Dat hoort erbij. Sportwapens, voor kleiduiverschieten bijvoorbeeld, mogen ook wel transporteren, maar met bepaalde voorwaarden. En dat moet allemaal op een no-talk, een notice to captain. Dat moet het staan. En er moet precies in staan waar ligt het, wat is het, wat zijn de gevaren en al dat soort dingen.

[00:16:06] Papierwerk zag er verder goed uit. Niks gemarkeerd als bijzonder spul. En het vliegtuig ging weg met een paar kapotte zaken. We hebben het ook wel eens eerder over gehad, hè. De mel items. Minimum equipment list items. Ja. Ja. Dus je hebt twee radio's, één moet sowieso doen. Bijvoorbeeld. Ja, ik weet niet eens voor mij, maar moet je er wel twee.

[00:16:31] Maar dat weet je. Ook vet irritant voor een vlucht, anderhalf uur. Maar het mag wel. Is zeker toen.

[00:17:00] Nu zou je onder een bepaalde hoogte blijven, omdat je boven 29.000 voet. Zeker in West-Europa en Amerika en zo. Wel de drukkere luchtguimen. Boven 90.000 voet heb je accuratiesystemen nodig. En onderdeel daarvan is autopilot. Dus als je het niet doet, moet je daar onder blijven. Ja. De cockpitinterphone deed het niet. Dat is het communicatiesysteem tussen de cabine en de cockpit. Dus dan moesten ze de deuren op gooien om te communiceren. Ja, dat blijkt straks nog wel hoe onhandig dat kan zijn.

[00:17:29] Ja, en dertig jaar geleden was het ook nog niet zo'n issue natuurlijk hè? Nee, ja, die cockpitdeur staat niet op slot volgens mij. Nee, precies. De PA-system was intermittent zeg maar. Dus deed het wel, deed het niet. Ergens een draadbruikje of zo. Dus ze moesten op de heenweg of op de terugweg. Maar die vlucht van Atlanta naar Miami, die daarvoor plaatsvond, moesten ze met een megafoon de cabine toespreken. Nou, ik weet niet of je wel eens naar een megafoon geluisterd hebt, maar klinkt het ergens. Je kan een keer een commando roepen. We hebben ze nog steeds hoor, maar je kan als een keer een commando roepen van evacuate of zo.

[00:17:59] Maar dan houdt het wel op. Ja. Een heel verhaal houden, daar verstaat echt niemand wat van. Nee, vijf minuten doorheen tetteren, dan... Word je ook helemaal gek van. Zeker als je ernaast zit. Naast heb ik er gewoon... En een flap hinge fairing was removed. Dat zijn van... Ja, ik heb ook de vraag wel eens gekregen. Je hebt al achter... Aan de achterkant onder de vleugels van die... Ja, hoe moet je het noemen? Kleppen? Nee, grote koffers hangen zeg maar. Van die uitstekende plastic dingen. Oh ja, ja, ja. Dat is een flap hinge fairing.

[00:18:27] Dat is eigenlijk gewoon een aerodynamische plastic koffer die de scharnieren van de flaps beschermt. Echt gelijk alles wat aerodynamischer behoudt. Maar ja, die mag wel weg zijn. Maar ja, dan is die brandstofverbruik hoger en dan moet je daar ook weer rekenen. Nou, anyway. Het vliegtuigen was een beetje moe. Ja. Na 27 jaar. Dat blijkt wel. Single engine taxi uitgedaan. Dat doen we bij City of Work. Tell us. Om brandstof te besparen, dan ga je starten. Eén motor starten.

[00:18:54] En dan naarmate je dichter bij de baan komt, dan moet je natuurlijk wel rekening houden met je timing. Dus de motor heeft een bepaalde tijd nodig om op te warmen en sowieso om te starten. Dus dat je hem op tijd start en dan als je bij de baan komt, dat je gelijk weg kan. Maar dan de hele tijd met één motor taxi. Dat scheelt natuurlijk een hoop brandstof. Dat deden zij ook. Dat is verder helemaal standaard voor hun. Dus er was ook niks raars aan. Maar dat is wat ze deden. En tijdens taxi een beetje vliegtuig spotten onderling. Dus dat is op de CVR te horen, voor ons te lezen dan. Dat van ja, daar staat een C47. Oeh, daar staat een hele oude dat en dat. Een hele oude dat en dat. Dus gewoon een beetje normaal gesprek.

[00:19:25] Ja. Onderling alles normaal, zeg maar. Geen indicaties dat er iets raars aan de hand was. Dat is eigenlijk hoe de vlucht verliep tot aan take-off. En dan moeten we nu terug naar een paar maanden eerder. Dus waar ik over begon met Sabertag. En dat die drie M80s gekocht waren. En dat Sabertag die checks moest gaan uitvoeren. Dat is eigenlijk het grootste gedeelte van dit verhaal. Ja, oké. Dus Sabertag die kreeg de opdracht om een paar nieuwe toestellen die zijn aangekocht door Valuejet.

[00:19:55] Om die te gaan onderhouden. Of aan een soort van... Ja, een soort van acceptance check, zeg maar. Dus voordat je... Bij een vorige werkgever deden we het ook wel. Dan kocht dat bedrijf een tweedehands 737. Maar die moest dan eerst naar een bedrijf in Shannon in Ierland. Daar werd dan de initiële check uitgevoerd voor ons bedrijf. En dat is ook gelijk onderdeel van acceptatie. Je kan tijdens de check ook nog zeggen als je genoeg dingen vindt van... Ja, nee, dit vliegtuig hoef ik niet. Neem het terug. Dan hoef je er niet voor te betalen.

[00:20:24] Ja, oké. Er zitten allemaal juridische dingen aan waar ik ook niet het fijne van weet. Maar zo werkt het ongeveer. Ja. Dus dat was eigenlijk dit proces. Die drie vliegtuigen moesten die initiële check hebben. Het waren tweedehandsjes. En dan als dat klaar was, dan konden ze opgehaald worden door Valuejet vliegers. En dan in de operatie meegenomen worden. Zou een klein beetje druk achter kunnen zitten? Ja, sowieso wordt de druk dan opgevoerd. Zeker bij zo'n low-cost airline. Vliegtuigen zijn gekocht. Vliegtuigen zijn duur als op de grond staan.

[00:20:53] Dus schiet een beetje op alsjeblieft. Plus dat Sabertag ook... Nou ja, Valuejet was niet de enige klant die had genoeg te doen. Ze waren op zich wel gewend aan hoge werkdruk. Maar komen we zo op dat de werkdruk in dit geval echt wel exorbitant hoog werd. Ja. Dus je safety met deze constructie, dus met dat outsourcing en dat contracting, is dan wel gebaseerd op vertrouwen. Dus je moet erop vertrouwen dat Sabertag... Valuejet moet erop vertrouwen dat Sabertag zijn werk goed uitvoert. En Sabertag moet er eigenlijk ook op vertrouwen. Want de manier waar hun constructie was, moet er ook op vertrouwen dat hun techneuten hun werk goed uitvoeren.

[00:21:23] En er hing heel veel af van de duidelijkheid van die workcard waar die monteurs dan mee moesten werken. En nou ja, goed. Dat is ook nu minder aan de orde. Maar rond de bankencrisis, ook rond de periode dat ik aan het werk ben gegaan, was het ook heel veel aan de orde. Is het eigenlijk meer geworden. En zij zijn een soort van ook voorlopers daarin geweest. Dat Valuejet veel mensen in dienst had die eigenlijk hun eigen opleidingen moesten bekostigen. Mensen kregen lage salarissen, moesten zelf betalen voor een opleiding.

[00:21:52] Dus dan moet je het en heel graag willen. Maar de motivatie is er licht ook ergens. Intrissieke motivatie is lastig te vinden als je eigenlijk betaalt voor je werk, zeg maar. Dus Valuejet moest heel scherp zijn op fouten die gemaakt werden door Sabertag. En die moest hij ondervangen. Maar ja, hoe ga je dat doen met weinig personeel? Matig opgeleid personeel, nieuw personeel. Want als je gaat betalen voor je eigen opleiding, op een gegeven moment doe je ervaring op. En dan ga je natuurlijk voor een beter bedrijf werken. En dan ga je niet voor het laag salaris blijven beunen, zeg maar.

[00:22:21] Dus je gemiddelde ervaring blijft ook vrij laag op die manier. En dat kun je accepteren, maar daar zitten wel risico's aan. Die drie MD-80's zijn in januari 1996 gekocht. Dus dat is vijf maanden. Ongeveer vijf maanden voor deze bewuste vlucht. En twee van die MD-80's, die hadden een passenger oxygen system wat richting end of shelf life ging. Dus die dingen waren twaalf jaar oud. Rond de twaalf jaar moest het passenger oxygen system vervangen worden.

[00:22:50] En daar zaten zij aan, die twee van die drie MD-80's. En wat zijn dat nou eigenlijk, zeg maar. Want je hoort het wel tijdens de safety briefing van put your own mask on first and then help others. Dat de bag may not inflate. En dat je ook eraan moet trekken. Ik weet niet of je dat wel eens opgevallen. Even een paar keer een rukje aan geven, dan geeft die zuurstof. Ja, niet een paar keer. Eén keer is genoeg. En wat gebeurt er dan boven je hoofd eigenlijk?

[00:23:16] Je hebt drie of vier maskers die uit één zo'n unit vallen. Of voor zo'n passagiersrij. De rubber jungle. De rubber jungle, ja precies. En er is één generatortje. Dus het verzorgt dan al die maskers op één zo'n stoelrijtje. Maar dat is een oxygen generator. En dat werkt op een chemisch proces. En er zit een solide natriumchloraat cilinder in. Met een holle binnenkant.

[00:23:43] En er zit een firing pin, zeg maar. Dat is waar je aan trekt ook. Die pin die houdt eigenlijk een soort van slaghammer vast. Dus als je eraan trekt, trek je die pin los. En een veertje schiet dan die slaghammer tegen een soort van element. Wat dan warmt die holle, dat holle stuk in die cilinder. Ik zag dat hoe een pistool werkt hè? Ja, vergelijkbaar. En dat warmt die natrium, dat natriumchloraat op.

[00:24:09] De scheikundigen onder ons, waarvan ik er niet heen ben, zullen snappen dat natriumchloraat aan zich redelijk onstabiel is. En heel graag eigenlijk wil ontleden in natriumchloride en zuurstof. Zuurstof, oftewel tafelsout en zuurstof. En dat kan die door hitte. Nou zit er in die cap ook nog een beetje ijzer. Wat dan ervoor zorgt dat het door die hitte ook een soort van oxideert. Dus roest eigenlijk creëert. Waardoor het hitteproces vertraagt. Dus volgens mij niet het goede woord, maar wel uitrekt, zeg maar.

[00:24:36] Dus dat het niet in één keer gebeurt, maar dat het over een lange periode gaat. En dan zo'n generator genereert dus dan tafelsout en zuurstof voor een periode van 15 à 20 minuten. Best wel een ingewikkeld systeem als ik dat zo hoor. Het is eigenlijk vrij simpel. Maar je hebt een klein, ja, hittebronnetje boven. Dus als je ooit een keer zo'n zuurstofmasker nodig hebt en je denkt van ruikt het toch verbrand. Die dingen die zitten daar tegen de twaalf jaar dus in. Dus daar ligt stof op.

[00:25:04] Als zo'n ding 600 graden wordt dan dat stof dat gaat verbranden. Dus dan ruik je iets van verbrand stof of verbrand haar of zo. Het kan dus zijn dat je een brandlucht ruikt. Ja, dat is dat. Ja, het is een soort van ketteringactie. Dus 15 à 20 minuten duurt die. Maar het wordt ook heel heet. Het is een exothermische reactie. Ik weet trouwens dat er een aantal natuurkundigen luisteren. Dus misschien kunnen ze... Misschien kunnen ze me even corrigeren.

[00:25:30] Ja, maar ook misschien nog extra verduidelijken. Als het voor zo ver nog niet duidelijk is. Ja, ligt. En ik denk dat... Ik hoop dat veel luisteraars ook op de hoogte zijn van de branddriehoek. Hoe je hebt voor een functionerende brand heb je brandstof nodig. Zuurstof. Zuurstof en hitte. Nou ja, zo'n generatortje heeft dat twee van de drie. Het genereert zijn eigen zuurstof. Wordt straks nog belangrijk.

[00:25:57] Nu moesten die systemen dus vervangen worden op twee van die drie MD-80's. Dan heb je het over 144 stukken, zoals mij in totaal. Van die cylinders die eruit moeten. En waar nieuwe voor in de plaats moeten komen. En dan staat er op die wordcard van... Je moet dus dat systeem vervangen. Deze zin. If generator has not been expanded, install shipping cap on firing pin. Ja, is dat duidelijk genoeg van jou? Als ik het voor me zie, dan misschien wel.

[00:26:26] Maar ja, voor nu wel even lastig. En waarschijnlijk heb je een monteur die wel weet wat hij dan ongeveer moet doen. Denk ik. Dus dan lijkt het me... Ja, een monteur die Engels als tweede taal heeft. Dus ja, wat betekent expanded? Want je kan ook zeggen van... Ja, dat ding heeft twaalf jaar erin gezeten. Ik moet nu vervangen. Dus hij is expanded. Ja, punt. Want ja, er staat dus nergens de definitie van het woord expanded. Er werd mee bedoeld. Als die afgevuurd is. Als die dus een proces van vijftien naar twintig minuten heeft doorlopen. Dan is die expanded.

[00:26:57] Maar dat was bij deze niet. Want dit waren gewoon functionerende oxygen generators. Dus daar moesten safety caps op. Er is een zinnetje in het contract tussen Sabertag en Valuejet. Die een soort van... In het midden laat van wie is er nou verantwoordelijk voor? Van Valuejet moet eigenlijk zorgen dat die safety caps beschikbaar zijn. Maar in bepaalde gevallen als dat overeengekomen is. Kan het ook zijn dat de contractor die safety caps moet leveren. Ja, dan kun je je voorstellen dat het een getaaltrek werd.

[00:27:26] Ach, na dit ongeluk van wie was er nou verantwoordelijk voor? Maar ze waren er in ieder geval niet, die safety caps. Nee, maar in het begin was het natuurlijk best wel een lastige deal. Als het niet altijd even duidelijk is wie wat moet doen. Hoe bedoel je? Ja, die safety caps die moesten erop. Die leefden er sowieso op. Wie leefden ze dan? Ja, nou dat stond dus ergens in het contract tussen Sabertag en Valuejet... stond het ook nog steeds vage van wie... Maar dat ging meer over van achteraf... wie was hier nou verantwoordelijk voor dat het er niet was? Ja.

[00:27:53] Oh, en volgens die workcard was er geen supervisor sign-off nodig... voor het feit dat dat goed gedaan was, die safety cap. Dus de enkel en alleen achteraf, die engineer sign-off... dat het werk gedaan was. Maar voor de specifiek... de installatie van die safety cap was geen sign-off nodig. Dus dat mocht de monteur gewoon doen. En nou, dat was het dan. Het werk aan die MD-80 duurde langer dan gepland. Dus wat deed Sabertag? Hier komt die werkdruk. Ze heeft verlof gecanceld van medewerkers.

[00:28:22] Dus tot het werk klaar was aan die drie MD-80... moesten ze zeven dagen per week werken tot het klaar was. Ja, wat ga jij doen als je verlof ingetrokken wordt? Gewoon een paar vliegtuigen van een ander. Maar je zit te sleutelen. En je hebt geen verlof tot het werk klaar is. Ja, dat ligt er een beetje aan als dat de eerste keer... Dus als het maar vaker is gebeurd, dan denk je... Het was niet ongebruikelijk hier. Dan denk je, we hebben je zakkelijker in. En dan ga je zo snel mogelijk zorgen dat de shit klaar is... zodat je weer een vrije tijd hebt. Ja.

[00:28:51] Dat is een recept voor cutting corner, denk ik. Ja. Dus ja, ga je dan wachten op een paar safety caps? Ga je erachteraan? Ga je ze zoeken? Ga je iemand bellen? Denk ik niet. Dus wat er dan gedaan werd, werd geïmproviseerd. En er zitten van die... Die lanyards zitten dus aan, hè. Dus waar je aan moet trekken, waar die pin aan vast zit. Dus die hebben ze of eromheen gewikkeld of afgeknipt. En dan dachten ze, nou ja, zo zal het ook wel goed zijn. En er was dan uiteindelijk ook nog een supervisor die gezegd had van... Ja, Storz will take care of it.

[00:29:21] En Storz was dan engineering storage. Waar alle onderdelen lagen, zeg maar. En ze zeiden van, ja, zij zullen het wel regelen. Ja. Maar er is nooit iemand die tegen Storz heeft gezegd van... Jullie moeten even nog die safety caps regelen. Misschien hebben we de plakjes gatenkaas al weer ontstaan. Ja. Het is te bizar voor woorden als je het allemaal op een rijtje ziet staan van... Waar zijn jullie mee bezig geweest? Ja, en dat is ook weer iets waar we het ook buiten de podcast misschien een keer over gaan hebben. Hoe dit soort processen gewoon in het bedrijfsleven werken. Maar ja, als jij zegt van, er moet iets gebeuren.

[00:29:51] En je legt vervolgens degene die dat moet gaan doen niet in. En dan moet je niet haar opkijken als het niet gebeurt. Nee. En de bijen als de werkdruk al hoog ligt. Dan cutting corners. Ja, dat gaat sowieso gebeuren. Ja. Dat weet je gewoon. Zo zitten mensen in elkaar. En zeker als je mensen dan ongewild verlof gaat afpakken... Dan denken ze ook van, ja, zak er lekker in. Dus hier werden al geen procedures gevolgd die wel voorgeschreven waren. Uiteindelijk is het gevolgd dus chaos en niemand heeft ownership. Nee.

[00:30:18] Toen is er nog een monteur geweest die het lumineuze idee had van... Anders trekken we die safety caps van die nieuwe kennisters af en die zetten we op die oude. Op zich een briljant idee. Maar daar was de workcard wel weer heel duidelijk. Dat de safety cap op de kennister moet blijven zitten. Totdat ze geïnstalleerd zijn en er één droptest gedaan is. Want ja, als je een droptest gaat doen zonder safety cap, dan kunnen ze alsnog afgaan. Kun je ze er weer uithalen, kun je weer nieuw erin zetten. Dus op zich is dat ook wel logisch.

[00:30:47] Dus die procederen is wel heel duidelijk. En dan heb je nog een stukje wat ook best wel interessant is. Dat werd geschaard onder cultural drift. Maar tijdens het werk, dus die kenners werden op zo'n tray gezet met van die wieltjes erop. Dat je het weer weg kan schuiven. En er viel er eentje om en die vuurde af. Nou ja, en wat zie je dan? Buiten een vliegtuig gewoon zo'n ding alleen. Is gewoon... En dat duurt dan een kwartiertje of zo. En dan is het klaar. Ja. Ik bedoel, je kon hem niet vastpakken, want het bloed heet natuurlijk zo'n ding.

[00:31:17] Maar ja, wat denk je er verder van? Dat ding vliegt niet in de brand. Dus ja, boeiend. Dat was eigenlijk de reactie van de werknemers. Viel eigenlijk wel mee. Nou, toen hebben ze een aantal van die dingen expres af laten vuren. Wat ook wel een briljant idee was geweest. Nou, ook een beetje voor de gein. Maar ook zo van, oh no, dan hoeven die safety caps ook niet. Want dan zijn ze expanded. Maar dan hebben ze een paar van die dingen laten afvuren. Dan hebben ze gezien, ja, maar die dingen vliegen niet in de brand. Er gebeurt verder niks. Dus ja, dus toen hebben ze alsnog besloten om verder niet alles af te laten gaan.

[00:31:44] En dat is een cruciale verkeerde keuze geweest. Ja. Want als ze dat hadden gedaan met allemaal, was het hele ongeluk niet gebeurd. Oké, dan moeten we nu even dieper inzoomen wat nou de reden was geweest dat die zo hard het moeras in is gevlogen. Ja, nou, daar komen we nog op hoor. Maar er werd dus de aanname gedaan. En ik zeg wel eens, assumption is the mother of all fuck-ups. Ja. Nooit aannames doen, altijd zeker weten. En er werd tijdens de aanname gedaan van ja, het zal wel niks zijn dan. Eigenlijk slaat die regel nergens op. Maar waarom is die regel er dan?

[00:32:14] Moet je jezelf dan afvragen. Maar in dit geval werd de conclusie getrokken, ja, die regel slaat nergens op. Want er gebeurt toch niks. Nee. Maar uiteindelijk ook in het rapport werd duidelijk dat er een representative van Veljeged, die daar bij dat Sabertag, dus aan het supervisor was. Die had gezegd van, ik heb die kenners dus zonder caps gezien en ik heb daar mensen op patent gemaakt van, die caps moeten er nog op. En bij Sabertag zegt ze, ja, we kunnen dat gesprek ons niet herinneren. Dat heeft hij nooit gezegd. Dus ja, dat is ook wel eens niet. Ja, niet vastgelegd. Bewijs het maar is.

[00:32:42] En op 5 mei 1996, zes dagen voor dit ongeluk, was het werk klaar en afgetekend. En die engineer had afgetekend. En ook zijn supervisor had gezegd, Storz gaat dat nog even regelen met die safety caps. Dus die engineers, dus ja, maar mijn prioriteit is het aftekenen van het klaarmaken van die vliegtuigen. Die vliegtuigen zijn klaar, dus wat interesseren mij? Die kennis is nou als Storz gaat regelen, prima, afgetekend, klaar. En er was ook nog eens een keer iets aan de hand bij dat Sabertag.

[00:33:09] Dus dat management heel erg erop aan het hameren was dat die werkvloer opgeruimd moest blijven en opgeruimd moest worden. En want er kwam ook nog een VIP visit van een ander bedrijf. Of misschien een potentiële nieuwe klant of zo, geen idee wat precies, maar dat speelde ook nog. Dus er was heel veel druk vanuit het management om die werkvloer op te ruimen. En ze waren al druk? Ja, nou maar goed, die dozen met die kenners, dus die stonden op een gegeven moment daar.

[00:33:33] En het is nooit duidelijk geworden wie die opdracht gegeven heeft, maar die dozen werden gewoon in het hoekje gezet bij, wat op zich een logische ingeving is, een hoek waar ValueJet eigendommen stonden. Ja. Ja, het is van ValueJet hier alstublieft, zet die dozen er maar bij, prima. Alleen het was niet heel duidelijk wat er met die spullen moest gebeuren. Want het was wel, ja, ValueJet is eigenaar, maar wat moet hiermee gebeuren? Niemand wist het eigenlijk.

[00:33:53] Dus toen is het bij, omdat het in die hoek lag, ja, eigendommen van ValueJet moeten naar ValueJet, is er een packing agent of weet ik veel, of een cargo agent, iemand die geen engineer is, die heeft dan die dozen daar zien staan. Ja. Met daarbij een lijst van wat er dan bij in zit en dan stond dan op, op die lijst van die techneuten stond oxycanisters.empty. Ja, het zal wel, empty oxygen canisters. Prima.

[00:34:20] Ja, alleen een oxygen canister is eigenlijk een zuurstoffles zoals je die ook van duikers kent, zeg maar. En dat is ook het zuurstofsysteem voor de flightcrew, voor de piloten. Dat is wel zo'n grote, zware fles. Ja. Die op druk is gewoon met zuurstof erin. Maar ja, als je heel veel van zulke fles er mee moet nemen, dat is gewoon heel zwaar. Dus vandaar dat passagiers dan die generatortjes hebben. Maar ja, er hingen ook groene tags aan. Dus die loading agent die denkt, oh, groen is goed. Groen is alleen maar een indicatie van zuurstof. In dit geval, een groen label is, dus zit zuurstof in.

[00:34:50] Ja. Maar die vinden denk ik, nou ja, prima, lege oxygen canisters. Die doos een beetje van etjes inpakken, bubble wrap erbij, zodat het niet gaat rammelen. En dan... Inpakken maar. Stikkertje erop en gaan, zeg maar. Dus vanaf hier is het gewoon een dichte doos. Zonder wat voor label dan ook. Alleen maar met een lijstje wat erin zit. Ja, en in principe zijn dit gevaarlijke goederen. Theorie kleine brandbommetjes, die als dangerous goods bestempeld zijn. En tegenwoordig zelfs na dit incident als cargo aircraft only. Dus ze mogen niet eens op passagiersvliegtuigen vervoerd worden, deze dingen.

[00:35:20] Alleen maar op cargo toestellen mogen deze mee. Onder waarschijnlijk ook andere strikte voorwaarden. Hede strikte voorwaarden. Ja, dat is heel hard gewerkt. Dat is natuurlijk een ding dat zeker was, totdat alles afgetekend was. En nu was alles afgetekend door een engineer met de verzekering dat die safety caps er nog opgedaan werden. Dit is ingepakt. Al die kennisters bij elkaar in een doos met bubble wrap. Nou, we weten de brandstof, of weet het, de brandtriehoek nog. En deze kennisters zorgen zelf voor de hitte en de zuurstof.

[00:35:47] Het enige wat die nog nodig heeft is fuel en dan daar haaien. Dus waar zitten ze in? Bubble wrap en een kartonnen doos. Dus die safety caps zaten niet op. Dus die fire pins konden losschieten door een hobbel of wat dan ook. Maar ze zaten zo dicht op elkaar. En die kettingreactie met die natriumchloraat, dus dat is NACLO3 voor de liefhebber, heeft hitte nodig om die reactie te starten. Maar dan is één zo'n kennister in zo'n doos waarbij het zo dicht op elkaar gepakt is,

[00:36:14] is natuurlijk al genoeg om de rest ook op gang te zetten. Want de hitte wordt gegenereerd. Dus die komt van buitenaf gewoon bij de rest ook. En dan gaat er nog een en nog een. Nou ja, ik denk dat je wel in kan schatten hoe lelijk dat kan aflopen. Ja. Ja. We komen op het design van de DC-9. Ook wel interessant. Want wat toen wettelijk geaccepteerd was door de FAA, door de wetgever eigenlijk, was het cargo hold van de DC-9. Die had geen fire of smoke indication systeem.

[00:36:44] En ook geen fire suppression. En wat dan het design eigenlijk was, was een luchtdichte afgesloten ruimte met fire resistant walls. Dat is een zogenaamde class D cargo compartment. Op zich, niks mis mee. Want ja, brandstof driehoek, zonder zuurstof. Weet je, het hele idee daarvan was, het is luchtdicht. Dus als er al een brand ontstaat, dan sterft hij vanzelf af, want er is geen zuurstof. Nee. Maar, er was dus wel zuurstof. Ja, want die dingen genereerden zelf zuurstof. En daar is nooit rekening mee gehouden in het design met deze dingen.

[00:37:14] En er waren ook al eerder incidenten met class D compartments. In 16 januari 1982, Saudi Arabian Airlines, Lockheed TriStar, volledig afgebrand. Kon niet echt achterhalen wat daar precies in dat hold heeft gezeten. Maar die hebben rook ontdekt en die zijn geëvacueerd. Toen is het hele ding afgebrand. En 3 februari 1988, een MD-80 van de Merken, snap je het over acht jaar daarvoor.

[00:37:38] Die had waterstofperoxide en sodium orthosilicate. Ja, die natuurkundigen, die kunnen helemaal los, hè, nu? Ja, precies. Leg maar uit wat het is. Nou ja, waterstofperoxide is natuurlijk voor... Om je haar te beleken. Dat is ook gaan reageren. En kort voor de landing zagen passagiers rook door de vloer heen komen omhoog. En toen zijn ze gewoon snel stilgestaan, evacueren. En toen is ook de tent afgebrand. En toen heeft FAA, de Federal Aviation Administration, heeft advies gegeven...

[00:38:07] Om toch cargo fire suppression systemen te installeren. En smoke of fire detection in the cargo holds. Ja. Maar toen ze erachter kwamen wat voor kostenpost het eigenlijk zou opleveren voor airlines... Hebben ze daar geen verplichting van gemaakt. Alleen een advies. Dus... De kosten waren belangrijk bij Vailure Jet. Geld besparen. Ja. Maar echt om geld te besparen hebben ze dus geen verplichting van gemaakt. Ja. Word je er niet vrolijk van? Nee. Niet als je passagier aan dat... Maar dat op deze manier dus met safety omgegaan wordt.

[00:38:37] Geld is belangrijker dan safety. Echt waar. Dit is het grootste deel van het verhaal geweest. Dus dit is het hele... Het voorafgegaande verhaal. Wat zat daar eigenlijk in het vrachtruim van dat vliegtuig? Ja. Nu zijn we weer terug op 11 mei. Drie minuten over twee begint de take-off. Nou, ik zei nog van... Ik had het ergens in mijn nood staan. Dus drie minuten over twee. Dus ze zijn tien over één geland. Ja. Omgedraaid. Passagiers eruit. Passagiers erin. Die vracht erin. En drie over twee staan ze alweer op de baan. Klaar voor take-off. Dus best snel. Ja, heel snel. Dus we gaan take-off. Baan negen links.

[00:39:31] Klinkt allemaal nog gewoon heel normaal, hè? Ja, gaat nog heel normaal. Het enige wat een beetje anormaal is dat die autopilot dus niet doet. Dus dat is een beetje hoger workload, maar verder niet. Het PA-systeem was gefixt trouwens tijdens de turnaround. In die korte tijd. Dus die deed het weer. Dus ze konden in ieder geval passagiers toespreken. En nog een side note. Vliegtuigen zouden in theorie zo'n vijftien minuten moeten kunnen met een uncontained fire. Na vijftien minuten is het gewoon klaar, zeg maar. Ja. Daarom is het ook zo link.

[00:40:00] Want ze vermoeden dus eigenlijk al dat tijdens de taxi-out de eerste kennis er is gaan reageren. Misschien zelfs al tijdens het beladen, want er is een belader die had gezegd dat hij iets had horen rollen. Ja. Ze heeft zo'n metalen... Ja, ja. Metaal tegen metaal zo klonk. En ook iets van een pop had gehoord. Maar ja, verder gebeurde verder niks. Dus die heeft het hol dichtgetrokken. En dat was het dan, zeg maar. Dat was een getuigereportage. Dus het zou best kunnen zijn dat de reactie al is begonnen voor pushback.

[00:40:29] Dus met die vijftien minuten in je achterhoofd. Ja, is het best wel bizar. Zij zelf niet wisten wat er aan de hand was. Als ze cargo smoke detection hadden gehad, dan hadden ze het misschien wel doorgehad. Rond tien over twee, dan heb je het over zeven minuutjes later, hoorden ze een soort van... En ze hoorden het niet zozeer, maar ze voelden het. En het vermoeden was dat dat een van die banden was die in het ruim lag, die geklapt is door de hitte. Wat ook met redelijk grof geweld is gegaan.

[00:40:56] Want ze hebben in de flight data recorder kunnen zien dat de statische druk bij de static ports... Er zitten aan de buitenkant van een vliegtuig in de buurt van de neus zitten meters. Je hebt van die pijpjes eigenlijk die op de neus zitten, die meten de totale druk. Torpedo tubes? Pito tubes. Oh, torpedo is onder zeven. Pito tubes, ja. Pito tubes. Ja, en dat komt van P totaal, Pito. En die meten de totale druk.

[00:41:24] En dan heb je nog iets daarachter, heb je statische drukmeters. Statische drukpoort. En die statische drukpoorten hebben een piek van 3,3 kilo pascal gevoeld op dat moment. Of 69 pound per square foot, als je dat wat zegt. Ja, die note natuurlijk nog, die zit dan heel veel kwalend. Dus die kit me zegt, joh, what was that? En die FO, I don't know. Dit was zeven minuten na het week of. En een paar seconden later gaan echt alle alarmbellen af. Warning lights, system failures, echt alles aan de hand.

[00:41:51] Want die brand was in dat cargo hold al elektrische bedrading aan het verbranden. Die was natuurlijk al door die fire resistant wall heen. Ja. En die captain zegt, are we about to lose a bus? We've got some electrical problem. Dat is wat op zich een logische gedachte is, want als je heel veel lampjes aan ziet gaan, dan is meestal het issue elektrisch. Dus geen hele rare aanname. Dus die FO zegt, yeah, battery charge is kicking. We've got a, en dan zegt die captain al gelijk, we're losing everything. En dan hoor je dit op de radio.

[00:42:45] We've got a, en dan zegt, ja. We've got a 22. Winkle 49. Winkle. Yeah, Critter 592 is coming back to Miami.

[00:43:15] He's got an emergency. Eagle 703 wants 12,000 at the final. I think it's a jaf. Eagle 703, call and maintain 1-2000. Contact Miami Center, 132-45. We need a close-up door to available. 703. Critter 592, they're going to be standing by for you. You can plan where you want to, when able, direct to Dolphin now. We need a radar vector. Critter 592, turn left heading 140.

[00:43:42] Dus al het verkeer wordt omgeleid om de landing? Nee, dat is gewoon verkeer wat ook in de buurt hangt. Dus hij is gewoon die value jet aan terug loodsen. Het begon met Mayday, need to return to Miami. Dat begon met mij. Want ik denk niet dat het heel erg goed verstaanbaar was. Je hebt ook die statische gebrommel op de achtergrond, wat ook niet helpt. Maar Mayday, we need to get back to Miami, zegt die. En dan krijgt hij nog de vraag van, what kind of problem are you having? I've got smoke in the cabin. Smoke in the cabin, zegt hij.

[00:44:12] Dus een beetje verwarring ook van, moet ik nou cockpit cabin, wat moet ik nou zeggen? Ja. En op dat moment kwam er al vuur door de vloer heen. Dus het werd al heet in de cabine. En je hoort naar, de CVR krijgen wij nooit te horen. Maar volgens de CVR kon je echt geen geel horen op de achtergrond. En mensen waren naar achteraan het rennen al. En je hoort nog iemand, waarschijnlijk een cabin attendant roepen, fire, fire, fire, fire. Dus de paniek was toen al maximaal.

[00:44:40] Dus het is nog relatief rustig hoe die gast op de radio acteert. En voor hun is nu gewoon belangrijk, ons credo, aviate, navigate, communicate. En dat houdt eigenlijk in dat als er stront aan de knikker is en je weet het even niet meer, dan is het eerste wat je doet, is vliegdag vliegen. Ja. Vliegen. Het tweede wat je doet, is zorgen dat je navigeert. En daarna ga je pas praten, ga je vertellen wat er aan de hand is. Ja, en die volgorde. Ja, en je hoort hem ook zeggen, die kerel, die luchtverkeersleiding, zeg je, turn direct to dolphin.

[00:45:09] I expect everyone to turn direct to dolphin. En je hoort hem alleen maar heel kort zeggen, negative request factors. En dan geeft hij hem ook een vector, dus in de richting van stuur maar die kant op en dan kom je er wel. Maar ja, die gast kon echt niet meer naar waypoints navigeren, want die hele cockpit stond, alle alarmbellen gingen af, zeg maar. Ja. Dat vuur was door bekabeling aan het branden en ook de stuurkabels en eigenlijk alle essentiële controls, want dit was het forward cargo hold overgezet, dus onder de forward cabin, een beetje onder de cockpit zelfs.

[00:45:38] Dus daar liepen alle essentiële bedrading en bekabeling voor flight controls, liep daar langs. Je kon met het oude apparaat eigenlijk best wel veel raggen, zeg maar. Ja, maar als je dat niet hebt, dan is het klaar. Ja. Dus ze zetten een bocht in naar links om te dalen. Ze trokken het gas dicht. De captain was pilot flying trouwens. Ze trok het gas dicht. Alleen ook doordat die bekabeling al dat aangelikt werd door het vuur. Niet eens gelikt.

[00:46:04] Het was al een doorbranden, want motor 1, de linkermotor reageerde al niet meer. Dus ze trok het gas dicht. Alleen die linkermotor bleef gewoon gas geven. Die had gewoon geen communicatie meer met het gasendel. Dus dan zit je daar ook nog mee. Dan heb je ook nog asymmetrisch vermogen. Waar ze ook vrij zeker van zijn, is dat de vliegers hun zuurstofmaskers niet hebben opgezet. En dat is wel iets, zeker collega's die luisteren, zet altijd je zuurstofmasker op. Bijna meteen hè? Als er zoiets gebeurt, doe het gewoon. Rook in de cabine, rook in de cockpit.

[00:46:33] Dampen zijn niet altijd zichtbaar. En beïnvloeden je en kun je zelf je bewustzijn kwijtraken. Dus zet altijd je zuurstofmasker op. Altijd. Dan breekt een van de elevatorkabels door de hitte. Dat zorgt ervoor dat het vliegtuig ineens heel gewelddadig omhoog de neus omhoog gooit. En daarna een soort van controle weer. En het vermoeden is daar, het is altijd vermoedens, want het is niet heel digitaal hè, zo'n kist uit 69. Nee.

[00:47:00] Dus het vermoeden is dat de één elevatorkabel gebroken is. Dus die van de gezagvoerder en dat de first officer nog kon vliegen. Dus dat de andere elevator nog bediend kon worden door de first officer. Dus dat ze hem weer een soort van onder controle konden krijgen. En dan wordt er gebeld vanuit de cabine. Of je hoort iets van een pling. Het had niet gewerkt, maar het werkte in dit geval dus blijkbaar wel. En je hoort waarschijnlijk ook een CA zeggen, we need oxygen, we can't get any oxygen back here. Dus dan is de paniek compleet natuurlijk achterin.

[00:47:30] Geen zuurstof? Nee. En de hitte is intens. En ook door die hitte waarschijnlijk zijn de controles stijver geworden. Niet meer zo precies. Want ja, die kabels die gaan rekken uitzetten. Door die controletjes waar ze ook langslopen. Of door geleiders zeg maar. Dat gaat allemaal niet meer zo lekker. Niet zoals het designed is, want het krijgt van andere vormen. De FVH heeft de condities van deze brand getest in een controlekamer zeg maar. Dus gewoon gereproduceerd wat hier gefikt heeft.

[00:47:57] En die hebben temperaturen gemeten van 2000 Fahrenheit. Bijna 1100 graden Celsius. Ja, en dan is alles ongeveer wel... Ja. Spontane ontbranding krijg je dan volgens mij. Drie minuten na, op een gegeven moment hoorden ze dus op de CVR fire, fire, fire van die stewardess. Drie minuten daarna vliegen ze level op 7400 voet. En kort daarna een duikvlucht van 12.000 voet per minuut. Door weer die losse elevator cable. Dan hebben ze nog heel even rond een paar honderd voet afgeleveld.

[00:48:24] En op de corporate voice recorder hoor je eigenlijk alleen maar de wind van de hoge snelheid. Je hoort niks meer verder. Dus het kan best zijn dat ze op bewustzijn kwijtraken of kwijt aan het raken waren. Of nou ja, dat weten ze dus echt niet. Maar je hoort helemaal niks op die corporate voice recorder. Alleen nog maar wind. En de timestamp op die corporate voice recorder is ook een vraagteken. Omdat ze op een gegeven moment een soort van disruption hebben gehoord. Ook door elektrische brand waarschijnlijk. En daarna is het klaar. Ja. Met een zeer hoge snelheid. Het heeft 400 knopen in Moras ingestort. Ja.

[00:48:54] Even voor de luisteraars ook weer 400 knopen. Hoeveel kilometer per uur was het ongeveer? 740 kilometer per uur. 740 kilometer per uur. Niks tegen bestand natuurlijk. Nee, zeker in het Moras. Alles zakt die drap in. Ja. Ze zeiden dat die corporate voice recorder hebben ze heel lang nagezocht. Die hebben ze uiteindelijk gevonden dat iemand die aan het zoeken was per ongeluk erop stond. Oké, ja. En ze zijn echt met hun handen in het water. Zijn ze bodem af gaan tasten, zeg maar. Naar onderdelen. Ja, met die snelheid onderdelen. Ze zakken sowieso in de modder. Maar ook helemaal versplint het wat je in het nieuwsbericht aan het begin hoorde.

[00:49:24] Er is bijna niks meer te zien. Nee, je hoorde die man zat in een helikopter. Ja, die beelden. Je ziet daar eigenlijk. Vrijwel niks. Nee. Alleen een paar onderdelen zie je, wat grotere onderdelen. Ja, terwijl daar gewoon heel vliegtuig is neergestort. Ja, dat gaf je ook niet vooraf aan dat die gasten krokodillen aan het wegjagen waren. Omdat die ook... Ja, dat klopt. Ja, ze hadden zelfs scherpschutters van de plaatselijke politie bij zich. Je moet Everglades gaan zoeken. Ja, precies. Ja, ze zitten vol met krokodillen. Ja, bijzonder ja.

[00:49:52] En dan komen we eigenlijk op het einde misschien wel van deze podcast. Dus de recommendations hebben we het altijd even over. We gaan natuurlijk heel kort eventjes weer die Zwitserse kaas genoemd. Er zijn natuurlijk altijd wat chainlinks die gefaald zijn. Ja. Dus die cargo hold zonder fire smoke detection en zonder fire suppression. Ze hebben daar overigens ook nog een soort van analyse op losgelaten. Dat is een heel interessant grafiekje van, daar ga ik niet over uitweiden. Maar waarschijnlijk als ze cargo fire suppression systeem hadden, hadden ze het waarschijnlijk wel kunnen redden. Dus dan was de brand lang genoeg onderdrukt.

[00:50:22] Met halon in ieder geval kun je het zo verstikken dat het in ieder geval onderdrukt had kunnen worden. Want die zuurstofgeneratoren die blijven natuurlijk gewoon gaan. Maar dan hadden ze het lang genoeg kunnen onderdrukken waarschijnlijk. Dat ze in ieder geval een vliegveld hadden kunnen vinden. De load, dus überhaupt de vracht was verkeerd gelabeld. Anders had iemand nog kunnen zeggen van joh, dat zou ik niet doen. Of dat moet anders ingepakt worden. Ja. Gebrek van die safety caps. Ja. En een beleid wat eigenlijk volledig hing op vertrouwen en eerlijkheid.

[00:50:49] En eigenlijk was het uiteindelijk meer verwarring dan wat dan ook, zeg maar. Dus ja, ze hadden wel eerlijk kunnen zijn, maar ze wisten eigenlijk niet zo goed waar ze mee bezig waren. De mensen die uiteindelijk hands-on zijn geweest. En nou ja, het design van die cargo hold die dus eigenlijk uitging van het principe dat vuur altijd zuurstof nodig heeft. Maar nooit ervan uitgegaan is dat er dus ook zuurstof aan boord kan zijn. Zuurstof gegenereerd kan worden in die cargo hold. Ja. 14 over 2 is de CVR recording op zijn eind gekomen en 3 over 2 ging ze in take-off.

[00:51:18] Dus dan 11 minuutjes, alles bij elkaar. En 3,5 minuut nadat ze die tireburst hadden gehoord. Dus eigenlijk 3,5 minuut nadat ze door hadden van dit is niet goed. Ja, die recommendations. Dus die class D cargo hold zijn compleet verbannen. Fire smoke detection werd verplicht. Volgens mij dat de meeste moderne airlines hebben we in het vrachtruim. Smoke detection en fire suppression ook verplicht. Dus een blussysteem in het vrachtruim. Cargo hold. Ja.

[00:51:44] En wat ik al zei, die zuurstofgeneratoren, dus die kleine blikken dingen zeg maar, die werden dus voor cargo aircraft only gelabeld uiteindelijk hierdoor. En de FAA heeft wel zijn overzicht of zijn controles geïntensiveerd zeg maar rondom dit soort processen. Ja. Dat zijn de hoofdrekening en recommendations geweest. Value Jet heeft ook niet heel lang meer volgehouden volgens mij na deze crash. Ja, ik kan je je wel voorstellen.

[00:52:09] Zeker voor die low-cost airlines is het natuurlijk funest als je een ongeluk hebt. Ja. Er wordt af en toe wel eens gezegd van joh, if you think safety is expensive, try having an accident. Oké. We hebben dat al een tijdje niet gedaan, Maarten, maar we zijn nu weer aan het eind van de aflevering. Zullen we nog even opnoemen waar je ons kan vinden? Op de socials? Ja. Op Instagram, blackbox.cornacles. We hebben een e-mail-adres, info.blackbox.cornacles.nl. We hebben een website, www.blackbox.cornacles.nl.

[00:52:36] En mocht je waarderen wat wij doen, dan kun je ze natuurlijk ook ondersteunen op het petje af. Ja, en eerlijkheid gebied ons te zeggen dat er een aantal luisteraars dat ook wil doen. Dus dat vinden we wel fijn. Dus ons dank daarvoor. Ja, heel erg dank. En mocht je geen zin hebben om geld te doneren, dan zeker ook even volgen op Spotify. Helpt ons ook enorm. En tot de volgende aflevering weer. Tot de volgende.